様式第17号(第11条関係)
屋内タンク明細書
事業の概要	　	
室の構造
タンク専用	壁	　	床	　	
	柱	　	出入口	(しきい高さ　　　cm)	
	天井	　	ためます	有・無	
建築物の一部にタンク専用室を設ける場合の建築物の構造	階数	　	設置階	　	建築面積	m2	
	建築物の構造概要	　	
タンクの構造、設備	形状	　	常圧・加圧(　　Kpa)	
	寸法	　	容量	　	
	材質記号，板厚	　	
	通気管	種別	数	内径又は作動圧	
		　	　	mm　　
Kpa　　	
	安全装置	種別	数	作動圧	
		　	　	Kpa　　	
	液量表示装置	　	引火防止装置	有・無	
注入口の位置	　	注入口の弁又はふた	有・無	
ポンプ設備の概要	　	
採光，照明設備	　	換気，排出の設備	　	
配管	　	
消火設備	　	
工事請負者住所氏名	電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　建築物の一部にタンク専用室を設ける場合の建築物の構造の欄は，該当する場合のみ記入すること。