様式第１号の４（第６条の３関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日
　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　防火担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催時期	自　年　月　日
至　年　月　日	開催時間	開始　　　時　　分
終了　　　時　　分	
一日当たりの人出予想人員		露店等の数		
使用火気等		
その他必要事項	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　）	
※受付欄	※　経過欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
２　□印のある欄には，該当の□印にレを付けること。
３　※印の欄は，記入しないこと。