様式第1号(第4条関係)
正　
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　常陸大宮市火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請いたします。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
指定場所	指定番号	　	指定月日	　	
	階	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
	構造	　	内部仕上	　	
解除を受けようとする行為	種類	喫煙　　裸火使用　　危険物の持込み	
	期間	　	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	(年齢　　歳)男・女	
火災予防上講ずる措置	　	
受付欄	経過欄	
　	　	
備考　1　申請者は，防火対象物の関係者とする。
　　　2　承認申請場所の存する階の平面図(設備の設置場所を明示)，承認申請部分の展開図，仕上図，使用する設備・器具の使用，危険物品の品名，数量，貯蔵取扱方法等の図書を添付する。
　　　3　内部仕上欄には，仮設の大道具を設置した場合に記入する。

様式第1号の2(第4条関係)
副　
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　常陸大宮市火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請いたします。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
指定場所	指定番号	　	指定月日	　	
	階	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
	構造	　	内部仕上	　	
解除を受けようとする行為	種類	喫煙　　裸火使用　　危険物の持込み	
	期間	　	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	(年齢　　歳)男・女	
火災予防上講ずる措置	　	
　第　　―　　号
　　上記申請を承認する

年　　月　　日

常陸大宮市　　消防署　　　　　　
署長