様式第11号(第9条関係)
水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　電話　　番　
氏名　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	　	
断
減	水区域	　	
工事現場	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人又は組合にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印欄は，記入しないこと。
　　　4　断減水区域の略図を添付すること。