様式第1号(第2条関係)

　	×整理番号	　	
	×受理年月日	年　　月　　日　	

液化石油ガス設備工事届書

年　　月　　日　　

　常陸大宮市長　　　　様

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の3の規定により，次のとおり届け出ます。

工事に係る供給設備又は消費設備の所在地	　	
当該設備の所有者又は占有者の氏名又は名称	　	
当該設備の使用目的	　	
貯蔵設備の貯蔵能力	　	
工事の内容	　	

(備考)1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
　　　3　工事の内容及び当該工事に係る配管平面図，液化石油ガス設備士免状を添付すること。