様式第3号(第3条関係)
　	×整理番号	　	
	×受理年月日	年　　月　　日　	

特定液化石油ガス設備工事事業開始届書

年　　月　　日　　

　常陸大宮市長　　　　様

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の10第1項の規定により，次のとおり届け出ます。

1　事業所の名称

2　事業所の所在地

3　記録及び配管図面の保存の場所及び分類の方法

(備考)1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
　　　3　液化石油ガス設備士の氏名及び液化石油ガス設備士免状の番号，自記圧力計の数を記載した書面を添付すること。