様式第1号(1関係)

　	×整理番号	　	
	×受理年月日	年　　月　　日	
	×交付年月日	年　　月　　日	
	×交付番号	　	

意見書交付申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律(昭和42年法律第149号)に定めるところにより，貯蔵施設等の許可を受けたいので，同法第36条第2項又は液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則(平成9年通商産業省令第11号)第56条第2項に定める意見書を交付されたく，別添関係書類を添えて申請いたします。