様式第9号(第17条関係)

危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	の軽微な変更届出書	

年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　番　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号　第　　　　　号	
工事目的	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事の概要	　	
使用工具等名	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　※印欄は記入しないこと。
　　　2　氏名欄は法人にあっては，代表者の職氏名を記入すること。