様式第5号(第8条関係)

危険物製造所等	休止
再開	届出書	

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日	　	完成検査年月日	　	
許可番号	第　　　　　　　　号	完成検査番号	第　　　　　　　　号	
製造所等の別	　	危険物の類
品名
最大数量	　	
貯蔵所又は取扱所の区分	　			
休止年月日	　	再開年月日	　	
休止又は再開の理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　　　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とする。
　　　2　※印欄は，記入しないこと。