様式第6号(第9条関係)
危険物製造所等事故発生届出書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
発生日時	　年　月　日午	前後	　時　分	鎮火日時	　年　月　日午	前後	　時　分	
発生場所	所在地	　	
	事業所名	(電話　　　　　　　)	
	責任者職氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	(　　　　)	
許可年月日	　　年　月　日	設置
変更	第　　号	類　品名　最大数量	
完成検査年月日	　　年　月　日　　　　第　　号	　	
発生時(前)の作業の実態	　	
	　	
	　	
原因	　	
	　	
	　	
消火方法
消火器具	　	
	　	
損害	焼失(損)面積	　	焼失危険物	　	
	損害見積額	建物	内容物	危険物	計	
危険物取扱者	選任立合	有無
有無	職氏名年齢
経験年数	　	乙
甲	類	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　　　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　※印欄は，記入しないこと。