様式第5号(第2条関係)
No.　　　　　
一般高圧ガス販売先保安台帳
担当保安責任者(販売主任者)　　　　　　　　　　
引渡先	名称	　	
	所在地	　	
	消費・引渡先	　	
直接の消費者	取扱責任者	　	
	ガスの種類	単瓶	消費の方法・使用の状態等	
			配管	その他の消費方法又は消費の目的	
			単瓶の集合	結束瓶	移動式液瓶	固定式液瓶		
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	摘要	　	
販売業者	販売事業届出(許可)	　	
	販売主任者	　	
	ガスの区分	特殊	毒性	可燃性	可燃性・毒性	
	引渡すガスの種類	　	　	　	　	
	ガスの区分	酸素	液化石油	第一種	その他	
	引渡すガスの種類	　	　	　	　	
	容器置場	面積	　	
		完成検査	　	
		略図は別添のとおり	
	摘要	　	
注)この台帳は，一般高圧ガス保安規則第40条第1号等に基づき販売事業者が作成し，取引の継続中は保管しなければならない。