様式第17号(第9条関係)
(液石則第72条関係)
(一般則第74条関係)	×受付入力	年　　月　　日　	×担当	
	×決裁入力	年　　月　　日　	　	
	×データ更新	年　　月　　日　		
高圧ガス販売主任者届書	液石
一般	選任
解任	×整理番号	　	
			×受理年月日	年　　月　　日	
名称(販売所の名称を含む。)	　	
事務所(本社)所在地	〒　　　―	
販売所所在地	〒　　　―	
選任	製造保安責任者免状又は販売主任者免状の種類	　	
	販売主任者の氏名	　	
解任	製造保安責任者免状又は販売主任者免状の種類	　	
	販売主任者の氏名	　	
選任・解任年月日	　	
解任の理由	　	
代表者　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　様
連絡先	担当部課名	　	
	担当者職氏名	　	
	電話番号	　	事業所番号	法人　　　事業所　
―　　　　	
	Fax番号	　			
備考　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。