様式第19号(第61条関係)
　　年　　月　　日　

　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

り　災　証　明　申　請　書
	
使用目的		必要枚数　　　　　　　枚	
証明を求める内　　　　容	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ	
	茨城県常陸大宮市　　　　　　　　　　　　　　　　　　で	
	発生した火災により　　　　　　　　　　　　　　　　　の	
	所有する　(建物等の不動産・建物の収容物その他の動産)	
	損害に関する証明	
受　付　欄	受領印