様式第10号の2(第45条関係)
車両・船舶・航空機り災申告書
提出年月日　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　年　　月　　日　　時　　分頃，茨城県常陸大宮市　　　　　　　　において発生し
た火災によってり災したので申告します。
　　　　　住所
申告者　職業
氏名　　　　　　　　　(当　　年)　　　	
り災物件と申告者の関係	所有者　管理者　占有者	
車両	運転者
氏名	　	購入年月	年　　月	購入金額	　　　円	
	用途別	　	車両番号	　	年式		
	焼けた箇所等	消火のためぬれた，汚損等した箇所	その他	
	　

	　	　	
船舶
航空機	船長・機長名	　	船名・機名	　	
	用途・機種	　	就航年月	年　　月	
	トン数	　	購入金額	円	
	焼けた箇所等	消火のためぬれた，汚損等した箇所	その他	

		　	
積載物	焼けた物	消火のためぬれた，汚損等した物	その他	
	　

	　	　	
	り災物件等の関係	所有者　管理者　占有者	氏名	　	
保険	契約会社名称	契約年月	保険金額	
	　
	年　　月	円	
備考　
1　この申告書は，り災した日から起算して4日以内に提出するようにして下さい。
2　この申告書は，消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。