様式第10号の1(第45条関係)
動　産　り　災　申　告　書
提出年月日　　　　　年　　月　　日　　　

　　　　　　様
　　年　　月　　日　　時　　分頃，茨城県常陸大宮市　　　　　　において発生した火災によってり災したので申告します。
　　　　　　住　所
　　申告者　職　業
氏名・年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　（当　　年）　　	
り災物件と
申告者との関係	世帯主　管理者
所有者　代表者	り　災　場　所	
			
世　　帯　　員	
性別	年齢	氏　名	性別	年齢	氏　名	

						
品名	数量	取得月日	購入価格	り災別	損害見積額（円）	

						

						
保険	被保険物件	契約会社名	契約年月日	契約金額	

備考
1　り災別欄には，焼失，焼損，水損，汚損，破損の別を記入して下さい。
2　この申告書は，り災した日から起算して4日以内に提出するようにして下さい。
3　家具，什器，衣類，寝具，工具，書画，骨とう美術工芸品，貴金属，宝石類，製
品，半製品，原料，材料，その他の別に順序よく品名と損害額をはっきり書いて下さい。
4　この申告書は，消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。

（その2）

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　動産り災申告書　　　　　　　　　　　　　②
品名	数量	取得月日	購入価格	り災別	損害見積額（円）