様式第10号(第45条関係)
不　動　産　り　災　申　告　書
1	提出年月日　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

年　月　日　　時　　分頃，茨城県常陸大宮市　　　　　　において発生し
た火災によってり災したので申告します。
住所
申告者　職業　　　　　　　　　電話
氏名・年齢　　　　　　　　　　　　　　(当　　年)　	
2	り災物件と申告者との関係	り災物件の所在地	
	所有者・管理者・占有者		
3	建物のり災状況	
	り災別	種　別	構　造	り災面積(㎡)	損害時価見積額	
	焼　け　た	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	1　水損　2　汚損　3　破損	　	　	　	　	
4	建築年月日	購入年月	建築又は購入金額	
	推定・記録・記憶	推定・記録・記憶	推定・記録・記憶・不明	
	年　　月	年　　月	3.3㎡の金額		総金額		
5	取得後の経過	
	修繕・
改築	年　月	修繕・改築した箇所	修繕・改築に要した金額	
		年　月			
	増築	年　月	増築の概要	面積	増築に要した金額	
		年　月		(㎡)	　	
6	り災前の建物詳細	
	建物用途	屋根	外壁	階数	延面積	居住者内訳	
						世帯数	人数	
		　	　	　	　	　		
7	建物以外のり災	り災別	数量又は面積	経過年数	時価による損害見積	
		焼・消・その他		年	円	
8	火災保険	契約会社名	契約年月日	保険金額	

備考　
１　この申告書は，り災した日から起算して4日以内に提出して下さい。
２　この申告書は，消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。