様式第7号(第36条関係)

年　　月　　日

　　消防署長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

救急搬送証明書交付申請書	
救急事故	発生日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
	発生場所	　	
搬送傷病者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生(　　　歳)　　　　	
搬送先医療機関	　	
使用目的	　	
搬送傷病者との関係	　	
受付欄	　	受領印	　	
備考　法人にあっては，その名称及び代表者氏名を記入すること。