Author: 佐藤 真一
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様式第５号（第８条関係）
事業変更計画書

（１）申請者の概要等(項目を確認の上，記載してください。選択項目は，該当するものに☑してください。)
①申請者
_ふりがな 氏名 （代表者氏名） | | 性別 | □ 男 □ 女 | 生年月日 （年齢） | 年 　月 　日（　歳）

連絡先住所等

〒　　　－

本事業創業直前の職業

□1. 会社役員
□2. 個人事業主
□3. 会社員
□4. 専業主婦・主夫
□5. ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
□6. 学生
□7. その他（　　　　　　）

| TEL | | |
| FAX | | |
| E-mail | | |

本事業以外の事業経営経験

□ 事業を経営したことがない。
□ 事業を経営したことがあり，現在もその事業を続けている。
　　┗ 事業形態〔 □個人事業，　□会社，　□企業組合・協業組合，　□特定非営利法人 〕
　　　 事業内容〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
※応募事業と類似の事業の場合は、差別化している点を「（２）①事業の具体的な内容」に記載してください。
□ 事業を経営していたが，既にその事業をやめている。（やめた時期：　　　　　　　　　年 　月）

職歴 | 年　月 |
| 年　月 |
| 年　月 |
| 年　月 |

②実施形態

開業･法人設立日（予定日）

年　　月　　日
（補助事業期間内に開業又は法人設立を行う必要があります。）

特定非営利活動法人の場合のみ記載 | 特定非営利活動の種類 | | □ｱ)中小企業者と連携して事業を行うもの □ｲ)中小企業者の支援を行うために中小企業者が主体となって設立するもの □ｳ)新たな市場の創出を通じて，中小企業の市場拡大にも資する事業活動を行う者であって，有給職員を雇用するもの

事業実施地
（予定地）

〒　　　－

事業形態

□1. 個人事業
　┗□ 補助事業期間中の法人化も検討している
□2. 会社設立
┗□2-1 株式会社
□2-2 合名会社
□2-3 合資会社
□2-4 合同会社
□3. 組合設立
┗□3-1 企業組合
□3-2 協業組合
□4.特定非営利活動法人設立

主たる業種
(日本標準産業分類中分類を記載)

中分類名：

| コード(２桁)： | |

資本金又は出資金
（会社・組合）

千円
（うち大企業からの出資：　　　千円）

株主又は出資者数
（会社・組合）

名
（うち大企業からの出資：　　　　名）

役員・
従業員数

合計

名

内訳

①役員：
（法人のみ）

名
(うち大企業の役員又は職員を兼ねている者： 　名)

| | | | ②従業員： | 名
| | | | ③ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ： | 名

事業に要する許認可・免許等
（必要な場合のみ記載）

許認可・免許等名称：

| 取得見込み時期： |

（２）事業内容（事業全体について，詳しく記載してください。枠に収まらない場合は適宜広げてください。複数ページなっても構いません。）
①事業の具体的な内容
②本事業の動機・きっかけ及び将来の展望
③本事業の知識、経験、人脈、熱意

必要な資金 | 金額 | 調達の方法 | 金額
設備資金 | （内容） | | 自己資金 |

金融機関からの借入金
（調達先）

その他（本事業の売上金，親族からの借入金等）
（内容）

| 設備資金の合計 | | |
運転資金 | （内容） | | |

補助金交付希望額
（(４)経費明細表(C)の額と一致。補助金は事業完了後に検査を経てお支払する形となりますので，補助金支払いまでの間，ご自身で補助金交付希望額相当額を手当していただく必要があります。その手当方法について，下表《補助金交付希望額相当額の手当方法》に記載してください。）

| 運転資金の合計 | | |
合計 | | 合計 |
④本事業全体に係る資金計画（新事業の立ち上げに必要な全ての資金と調達方法を記載してください。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）

【金融機関からの外部資金の調達見込みについて】 <必須要件> □ 既に調達済み □ 補助事業実施期間中に調達見込みがある □ 将来的に調達見込みがある | | 《補助金交付希望額相当額の手当方法》　（単位：千円）
| | 方法 | 金額
| | 自己資金 |
| | 金融機関からの借入金（調達先：　　　　） |
| | その他（調達先：　　　　　 　　　） |
| | 合計額（(４)経費明細表(C)の額と一致） |

⑤事業スケジュール
実施時期 | 具体的な実施内容
１年目 |
２年目 |
３年目 |

⑥売上・利益等の計画
| １年目（  年　月～　年　月期） | ２年目（　年　月～　年　月期） | ３年目（　年　月～　年　月期）
(a)売上高 | 千円 | 千円 | 千円
(b)売上原価 | 千円 | 千円 | 千円
(c)売上総利益(a-b) | 千円 | 千円 | 千円
(d)販売管理費 | 千円 | 千円 | 千円
営業利益(c-d) | 千円 | 千円 | 千円

従業員数

人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)

人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)

人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)

積算根拠 | | |

（３）ビジネスプランコンテストの受賞や他の補助金等の実績説明（該当案件がある場合のみ記載）

＜ビジネスプランコンテストの受賞実績＞
①コンテストの名称 |
②主催/後援 |
③受賞した内容 |
④受賞時期 | 年　　月

＜他の補助金等の交付を受けた実績＞
①補助金・委託費名称 |
②事業主体(関係省庁等) |
③テーマ名 |
④実施時期/補助金等金額 | /　　　 　千円

（４）経費明細表（「（２）④本事業全体に係る資金計画」の設備資金及び運転資金の内容の中から，補助対象経費とするものを記載してください。）     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分 | 費目 | 補助対象経費 | 補助金交付希望額 | 「補助対象経費（消費税込）」に係る積算基礎
| | (消費税込） | (消費税抜） | Ｂ×1/2　 上限200万円 |
土地等購入費 | (1)土地・建物購入費 | | | |
事業費 | (1)改修等に要する費用 | | | |
| (2)事業所等借入費 | | | |
| (3)設備費 | | | |
| (4)備品購入費 | | | |
| (5)広告宣伝費 | | | |
| (1)創業に必要な官公庁への申請書類作成等に係る経費 | | | |
その他市長が適当と認める経費 | | | | |
合計 | (A) | (B) | (C) |