様式第1号(第2条関係)
法定外公共物使用等許可申請書

令和　　年　　月　　日　　
　常陸大宮市長　鈴木　定幸　様

〒　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり，法定外公共物の使用等をしたいので，許可してくださいますよう申請します。

記	
1	法定外公共物の種類	　	
2	目的	　	
3	期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4	場所	　	
5	数量	　	
6	利用計画及び用途	　	
7	工事の実施の方法	　	
8	工事の期間	許可の日から　　　　日間
　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
9	原状回復の方法	　	
常大土建第　　　　　号
　上記のとおり許可します。ただし，次の条件を守ってください。
　　令和　　年　　月　　日
常陸大宮市長　鈴木　定幸　　印　	
条件	　	
備考　添付書類
　(1)　位置図(縮尺5万分の1以上)
　(2)　公図の写し及び実測図
　(3)　平面図(縮尺500分の1以上)
　(4)　構造等の詳細図(縮尺100分の1以上)
　(5)　縦断図(縮尺縦100分の1以上，横1,000分の1以上)及び横断図(縮尺100分の1以上)
　(6)　工作物の新築等にあっては，設計書及び工事仕様書
　(7)　原状回復の方法を表示した図書(縮尺100分の1以上)
　(8)　許可の申請に係る使用等に関して他の行政庁の許可等の処分を必要とするときは，これらの処分を受けていることを証する書類又は受付け見込みに関する書類
　(9)　使用等をしようとする法定外公共物について利害関係人が存する場合は，その意見書
　(10)　その他市町村長が指定する書類