様式第1号(第6条関係)
子育て世帯向け住宅入居申込書
申込住宅名	　	
申込者	現住所	　	連絡先電話		
	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　			
	勤務先名	　	勤務先電話	　	
	勤務先住所	　	
扶養親族及び同居親族	ふりがな	申込者との続柄	生年月日	職業	備考	
	氏名					
	　	　	　年　月　日	　	　	
	　					
	　	　	　年　月　日	　	　	
	　					
	　	　	　年　月　日	　	　	
	　					
	　	　	　年　月　日	　	　	
	　					
	　	　	　年　月　日	　	　	
	　					
現在の住宅の種類
（あてはまるものに○）	持家（名義人氏名：　　　　　　　　　　　　続柄：　　　）
民間住宅　　　民間アパート　　　社宅
公営住宅　　　借間　　　寮　　　その他（　　　　　　　　）	
添付書類	･申込者及び同居予定親族の住民票等の写し
･課税(所得)証明書又は非課税証明書
･市区町村が発行する税の滞納がないことを証する書類
･その他市長が必要と認める書類	
　常陸大宮市子育て世帯向け住宅に入居したいので，常陸大宮市子育て世帯向け住宅条例第６条第１項の規定により，上記のとおり申し込みます。
　なお，入居決定の際は，常陸大宮市に定住する意思のあることを誓約します。

年　　　月　　　日
申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（署　名）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　常陸大宮市長　　　　様