様式第1号(第5条関係)

令和　　年　　月　　日　

　常陸大宮市長　　様

(設置者)　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

自立・分散型エネルギー設備導入事業費補助金交付申請書

　常陸大宮市自立・分散型エネルギー設備導入事業費補助金交付要綱第5条の規定により下記のとおり申請します。
　なお，この補助金の交付に関し，申請者の納税情報等について担当職員が調査することに同意します。

記

1　設置場所　常陸大宮市
2　設置区分　(いずれかに○印)　 (1)　既存住宅に設置する
　　　　　　　　　　　　　　　　(2)　新築住宅に設置する
　　　　　　　　　　　　　　　　(3)　補助対象設備が設置された住宅を購入する
3　補助対象設備のメーカー名等
　　メーカー名
　　製品名・型番
4　補助金交付申請額　　　　　　　金５０，０００円
5　工事着工予定日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
6　工事完了予定日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
7　添付書類
　(1)　補助対象設備の設置に係る費用の見積書の写し又は契約書の写し
　(2)　補助対象設備の形状，規格等が分かる資料
　(3)　補助対象設備を設置する住宅の位置図
　(4)　補助対象設備設置工事着手前の現況写真（補助対象設備が設置された新築住宅を購入する場合を除く。）
　(5)　補助対象設備の配置図
　(6)　市区町村が発行する滞納がないことを証する書類(市外に住所を有する者又は申請日の前年の１月１日に市外に住所を有していた者に限る。)
　(7)　「いばらきエコチャレンジ」に登録してあることを確認できる資料
　(8)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 

様式第3号(第7条関係)

令和　　年　　月　　日　　

　常陸大宮市長　　様

(設置者)　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

自立・分散型エネルギー設備導入事業費補助金変更(中止)申請書

　自立・分散型エネルギー設備導入事業費補助金の申請内容を下記のとおり変更(中止)したいので申請します。

記

1　交付決定番号　　　　　第　　　　　　　　　　　号

2　変更(中止)の内容

3　変更(中止)の理由

様式第5号(第8条関係)

　令和　　年　　月　　日

　常陸大宮市長　　様

(設置者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

自立・分散型エネルギー設備導入事業費補助金交付請求書

　令和　　　年　　月　　日付け常大生環第　　　号にて交付決定のあった自立・分散型エネルギー設備導入事業費補助金の交付を下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　金５０，０００円
２　補助金の受領方法
　　(いずれかに○をつけるとともに，(1)については必要事項を記入のこと)
　(1)　金融機関振込み
　　　　　　　　　銀行　金庫
　　　　　　　　　組合　農協　　　　　　店　　　　　種類　　普通　当座　
口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座名義人(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(2)　市役所窓口

３　工事完了日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
　(1)　補助対象設備の設置費に係る領収書等の写し
　(2)　補助対象設備の保証書の写し
　(3)  補助対象設備の設置状態を示す写真
　(4)　その他　(　　　　　　　　　　　)

令和　　年　　月　　日
委　　任　　状
常陸大宮市長　　様

本　人　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
代理人　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

上記の者を代理人と定め，下記の権限を委任します。

記

常陸大宮市自立・分散型エネルギー設備導入事業費補助金申請

に　関　す　る　一　切　の　件