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【後期高齢者医療保険】郵送でのお手続について

新型コロナウイルス感染症の感染予防のため、来庁せずに郵送で手続きができるものをご案内します。

以下より申請書等を印刷し、添付書類と合わせてご郵送ください。

申請・届 名称 内容 申請・届 様式 添付書類
葬祭費支給申請書 被保険者が死亡したとき、葬祭を行った方に対し、葬祭費として5万円を支給します。

市役所から対象者に申請書を郵送します。

記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

葬祭費支給申請書(記入例) [PDF形式/152.49KB]

喪主の方が記載されている書類(会葬礼状、葬儀の領収書等)
※コピー可
療養費支給申請書 医療費の全額を支払ったとき、申請により支払った費用の一部の払い戻しが受けられます。

療養費支給申請書(提出用) [WORD形式/64.5KB]

療養費支給申請書(記入例) [PDF形式/145.69KB]

記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

1.支払領収書
2.医師の指示書
※1・2とも原本を添付
高額療養費支給申請書 同じ月の中で、医療機関に支払った医療費の自己負担額を合算して、自己負担額限度額を超えた部分について支給します。

後期高齢者医療広域連合から対象者に申請書が郵送されます。

必要事項を記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

1.振込先預金口座の確認ができるもの(通帳やキャッシュカードなど)2.個人番号カード又は個人番号通知カード
※1・2ともコピーを添付

高額介護合算療養費等支給申請書 医療保険と介護保険の両方の自己負担があり、自己負担額を合計して、限度額を超えた場合は、申請により超えた分が支給されます。

市役所から対象者に申請書を郵送します。

必要事項を記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

1.振込先預金口座の確認ができるもの(通帳やキャッシュカードなど)
2.個人番号カード又は個人番号通知カード
※1・2ともコピーを添付
被保険者証等再交付申請書 被保険者証が破けたり、 汚れたり、紛失したときは申請により再交付します。

再交付申請書(提出用) [WORD形式/35.5KB]

再交付申請書(記入例) [PDF形式/131.3KB]

記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

破れたり、汚れたりした場合はその被保険者証
帳票等送付先変更届 被保険者が高齢等により書類のやり取りが困難な場合に、帳票等の送付先を変更することができます。

送付先変更届(提出用) [WORD形式/16.41KB]

送付先変更届(記入例) [PDF形式/129.79KB]

記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

届出人の本人確認資料(運転免許証・パスポート等)
※コピーを添付
人間ドック健診費補助金交付申請書兼請求書

人間ドックを受診した被保険者に対し、受診したときにかかった費用の一部を助成します。

人間ドック申請書(提出用) [WORD形式/21.99KB]

人間ドック申請書(記入例) [PDF形式/124.76KB]

受診後に、記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

1.人間ドック健診結果表
2.人間ドックに要した費用の領収書

※1はコピーを添付

  2は原本を添付

脳ドック健診費補助金交付申請書 脳ドックを受診する被保険者に対し、受診するときに係る費用の一部を助成します。

脳ドック申請書(提出用) [WORD形式/21.34KB]

脳ドック申請書(記入例) [PDF形式/123.43KB]

受診前に、記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してくだい。

 

○ご不明な点がありましたら、市役所医療保険課医療・年金グループまでご連絡ください。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは医療保険課です。

本庁1階ほか 〒319-2292 常陸大宮市中富町3135-6

電話番号:0295-52-1111

メールでのお問い合わせはこちら

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