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【マル福(医療福祉費)】郵送でのお手続について

新型コロナウイルス感染症の感染予防のため、来庁せずに郵送で手続きができるものをご案内します。

下記より申請書等を印刷し、添付書類と合わせてご郵送ください。

申請・届 名称 内容 申請・届 様式 添付書類
医療福祉費受給者証(交付・更新)申請書 a:医療福祉費受給者証の有効期限が満了するとき
b:まだ申請がお済でない方

市役所から、対象者に申請書を郵送します。
記載例を参考に記入後、 市役所医療保険課へ郵送してください。

申請書(記入例) [PDF形式/178.03KB]

1.a:課税証明書等所得金額及び扶養人数が確認できる書類
2.b:受給者の健康保険証
3.b:口座振込の通帳、通帳カード

※1は原本を添付

2・3はコピーを添付

医療福祉費受給資格等変更届 ・受給者又は保護者等に関し、変更があったとき
・健康保険証が変更になったとき

資格等変更届(提出用) [WORD形式/18.96KB]

資格等変更届(記入例) [PDF形式/89.29KB]

記載例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

1.受給者の健康保険証
2.振込口座を変更したいときは、新たに登録する通帳
※1.2ともコピーを添付
医療福祉費支給申請書 県外の医療機関を受診した場合や療養費(コルセットや治療用の眼鏡を作ったとき等)

支給申請書(提出用) [WORD形式/11.06KB]

支給申請書(記入例) [PDF形式/118.21KB]

記載例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

1.支払領収書
2.医師の指示書
3.支給決定通知書(社会保険加入者のみ)
※すべてコピーを添付
医療福祉費受給者証再交付申請書 受給者証が破けたり、汚れたり、紛失したときは申請により再交付します。

再交付申請書(提出用) [WORD形式/22.18KB]

再交付申請書(記入例) [PDF形式/80.19KB]

記載例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。

1.破れたり、汚れたりした場合はその受給者証
2.受給者の健康保険証
※2はコピーを添付

○ご不明な点がありましたら、市役所医療保険課医療・年金グループまでご連絡ください。

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは医療保険課です。

本庁1階ほか 〒319-2292 常陸大宮市中富町3135-6

電話番号:0295-52-1111

メールでのお問い合わせはこちら

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