新型コロナウイルス感染症の感染予防のため、来庁せずに郵送で手続きができるものをご案内します。
以下より申請書等を印刷し、添付書類と合わせてご郵送ください。
| 申請・届 名称 | 内容 | 申請・届 様式 | 添付書類 |
| 葬祭費支給申請書 | 被保険者が死亡したとき、葬祭を行った方に対し、葬祭費として5万円を支給します。 |
郵送での申請を希望される場合は、医療保険課までご連絡ください。書類を郵送します。 記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。 葬祭費支給申請書（記入例） [PDF形式／152.49KB] |
喪主の方が記載されている書類（会葬礼状、葬儀の領収書等） ※コピー可 |
| 療養費支給申請書 | 医療費の全額を支払ったとき、申請により支払った費用の一部の払い戻しが受けられます。 |
療養費支給申請書（提出用） [WORD形式／64.5KB] 療養費支給申請書（記入例） [PDF形式／145.69KB] 記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。 |
1．支払領収書 2．医師の指示書 ※1・2とも原本を添付 |
| 高額療養費支給申請書 | 同じ月の中で、医療機関に支払った医療費の自己負担額を合算して、自己負担額限度額を超えた部分について支給します。 |
後期高齢者医療広域連合から対象者に申請書が郵送されます。 必要事項を記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。 |
1．振込先預金口座の確認ができるもの（通帳やキャッシュカードなど）2．個人番号カード又は個人番号通知カード |
| 高額介護合算療養費等支給申請書 | 医療保険と介護保険の両方の自己負担があり、自己負担額を合計して、限度額を超えた場合は、申請により超えた分が支給されます。 |
市役所から対象者に申請書を郵送します。 必要事項を記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。 |
1．振込先預金口座の確認ができるもの（通帳やキャッシュカードなど） 2．個人番号カード又は個人番号通知カード ※1・2ともコピーを添付 |
| 被保険者証等再交付申請書 | 被保険者証が破けたり、 汚れたり、紛失したときは申請により再交付します。 |
再交付申請書（提出用） [WORD形式／35.5KB] 再交付申請書（記入例） [PDF形式／131.3KB] 記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。 |
破れたり、汚れたりした場合はその被保険者証 |
| 帳票等送付先変更届 | 被保険者が高齢等により書類のやり取りが困難な場合に、帳票等の送付先を変更することができます。 |
送付先変更届（提出用） [WORD形式／16.41KB] 送付先変更届（記入例） [PDF形式／129.79KB] 記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。 |
届出人の本人確認資料（運転免許証・パスポート等） ※コピーを添付 |
| 人間ドック健診費補助金交付申請書兼請求書 |
人間ドックを受診した被保険者に対し、受診したときにかかった費用の一部を助成します。 |
人間ドック申請書（提出用） [WORD形式／21.99KB] 人間ドック申請書（記入例） [PDF形式／124.76KB] 受診後に、記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。 |
1．人間ドック健診結果表 ※1はコピーを添付 2は原本を添付 |
| 脳ドック健診費補助金交付申請書 | 脳ドックを受診する被保険者に対し、受診するときに係る費用の一部を助成します。 |
脳ドック申請書（提出用） [WORD形式／21.34KB] 脳ドック申請書（記入例） [PDF形式／123.43KB] 受診前に、記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してくだい。 |
○ご不明な点がありましたら、市役所医療保険課医療・年金グループまでご連絡ください。