新型コロナウイルス感染症の感染予防のため、来庁せずに郵送で手続きができるものをご案内します。
以下より申請書等を印刷し、添付書類と合わせてご郵送ください。
葬祭費支給申請書
被保険者が死亡したとき、葬祭を行った方に対し、葬祭費として5万円を支給します。
申請・届 様式
郵送での申請を希望される場合は、医療保険課までご連絡ください。書類を郵送します。
記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。
- 葬祭費支給申請書（記入例） [PDF形式／152.49KB]
添付書類
喪主の方が記載されている書類（会葬礼状、葬儀の領収書等）
※コピー可
療養費支給申請書
医療費の全額を支払ったとき、申請により支払った費用の一部の払い戻しが受けられます。
申請・届 様式
- 療養費支給申請書（提出用） [WORD形式／64.5KB]
- 療養費支給申請書（記入例） [PDF形式／145.69KB]
記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。
添付書類
- 支払領収書
- 医師の指示書
※1.2とも原本を添付
高額療養費支給申請書
同じ月の中で、医療機関に支払った医療費の自己負担額を合算して、自己負担額限度額を超えた部分について支給します。
申請・届 様式
後期高齢者医療広域連合から対象者に申請書が郵送されます。
必要事項を記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。
添付書類
- 振込先預金口座の確認ができるもの（通帳やキャッシュカードなど）
- 個人番号カード又は個人番号通知カード
※1.2ともコピーを添付
高額介護合算療養費等支給申請書
医療保険と介護保険の両方の自己負担があり、自己負担額を合計して、限度額を超えた場合は、申請により超えた分が支給されます。
申請・届 様式
市役所から対象者に申請書を郵送します。
必要事項を記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。
添付書類
- 振込先預金口座の確認ができるもの（通帳やキャッシュカードなど）
- 個人番号カード又は個人番号通知カード
※1.2ともコピーを添付
被保険者証等再交付申請書
被保険者証が破けたり、 汚れたり、紛失したときは申請により再交付します。
申請・届 様式
- 再交付申請書（提出用） [WORD形式／35.5KB]
- 再交付申請書（記入例） [PDF形式／131.3KB]
記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。
添付書類
破れたり、汚れたりした場合はその被保険者証
帳票等送付先変更届
被保険者が高齢等により書類のやり取りが困難な場合に、帳票等の送付先を変更することができます。
申請・届 様式
- 送付先変更届（提出用） [WORD形式／16.41KB]
- 送付先変更届（記入例） [PDF形式／129.79KB]
記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。
添付書類
届出人の本人確認資料（運転免許証・パスポート等）
※コピーを添付
人間ドック健診費補助金交付申請書兼請求書
人間ドックを受診した被保険者に対し、受診したときにかかった費用の一部を助成します。
申請・届 様式
- 人間ドック申請書（提出用） [WORD形式／21.99KB]
- 人間ドック申請書（記入例） [PDF形式／124.76KB]
受診後に、記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してください。
添付書類
- 人間ドック健診結果表
- 人間ドックに要した費用の領収書
※1はコピーを添付
※ 2は原本を添付
脳ドック健診費補助金交付申請書
脳ドックを受診する被保険者に対し、受診するときに係る費用の一部を助成します。
申請・届 様式
- 脳ドック申請書（提出用） [WORD形式／21.34KB]
- 脳ドック申請書（記入例） [PDF形式／123.43KB]
受診前に、記入例を参考に記入後、市役所医療保険課へ郵送してくだい。
添付書類
なし
○ご不明な点がありましたら、市役所医療保険課医療・年金グループまでご連絡ください。