常陸大宮市定期および任意予防接種実績報告書兼請求書

各医療機関は、実績報告書兼請求書を、接種日翌月10日までにご提出ください。

関連ファイルの「茨城県内定期予防接種実績報告書兼請求書」または「任意予防接種実績報告書兼請求書」に被接種者の予診票（兼受診券）を添付し、請求日を記載の上、常陸大宮市へ請求してください。なお、予防接種個人負担免除券および委任状の提出があった場合は添付してください。

※年度末の3月分請求書は、請求年月日を3月31日と記入してください。